Тюрьма - специальный проект
Загрузить Adobe Flash Player
 









Рейтинг@Mail.ru

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 декабря 1998 г. №351 "О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ\СПИД"

Архив

     Проникновение ВИЧ   в    клетки-мишени    организма    человека
осуществляется с  помощью  поверхностных  рецепторов,  состоящих  из
гликопротеидов с молекулярной массой 120 и 41 килодальтон (qp-120  и
qp-41), обладающих комплементарностью к клеткам хозяина, поверхность
которых снабжена  белком-рецептором  (СД-4).  Сюда  относятся:  Т  -
лимфоциты-хелперы, моноциты-макрофаги,  в том числе кожные макрофаги
- клетки  Лангерганса,  нейроглиальные  клетки  ЦНС   -   астроциты,
лимфоэпителиальные клетки   кишечника,  эндотелиоциты.  Специфически
адсорбируясь на поверхности клеток,  содержащих рецептор  СД-4,  ВИЧ
сливается с  их  мембраной  и, освободившись от оболочки,  проникает
внутрь, где освобождается вирусная РНК. С помощью вирусной ревертазы
или обратной  транскриптазы  вирусная  РНК "переписывается" в ДНК (в
связи с ревертазой,  семейство вирусов,  куда относится ВИЧ, названо
ретровирусами), после   чего   с  помощью   интегразы  вирусная  ДНК
"встраивается" в ДНК клеточного  генома.  Это  явление  должно  быть
названо роковым часом человека, инфицированного ВИЧ, поскольку после
слияния вирусной и клеточной ДНК вирусный геном превращается в часть
наследственного вещества   хозяина   -  провирус.  В  его  организме
формируется интегративная   вирусная   инфекция,   развивающаяся   в
дальнейшем по типу медленной инфекции.
     На основании  четкой  связи  прогрессирования  заболевания   со
снижением у   больного   количества   СД-лимфоцитов   считают,   что
уменьшение количества  этих  клеток  является  главной  особенностью
патогенеза заболевания. Однако механизм этого процесса не имеет пока
убедительных объяснений.
      Нарушается и  функция  лимфоцитов  хелперов/индукторов,  CD8+,
приводящая к    спонтанной    активации     В-клеток    и   развитию
поликлональной гипергаммаглобулинемии     за     счет      продукции
неспецифических иммуноглобулинов,       повышается      концентрация
циркулирующих иммунных комплексов.
     В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и
неоплазмам. Кроме того,  за счет  прямого  цитопатического  действия
вируса или   в   результате  опосредованного  действия  (аутоимунные
механизмы) происходит поражение клеток  нервной  системы,  различных
клеток системы    крови,    сердечно-сосудистой,    костно-мышечной,
эндокринной и других  систем.  Все  это  обуславливает  разнообразие
клинической симптоматики и полиорганность поражений.

               КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

     В течении   ВИЧ-инфекции   можно   видеть   несколько   стадий,
постепенно переходящих одна в другую.
     Первичная реакция  организма  на  внедрение   ВИЧ   проявляется
выработкой антител. Однако от момента заражения до выработки антител
обычно проходит в среднем от 3 недель до 3 месяцев.  Нередки  случаи
сероконверсии  через 6 месяцев,  описаны случаи даже через 1-3 года.
Этот  период   называется   "сероконверсионное   окно".   У   15-25%
инфицированных  появление  антител  к  ВИЧ  в  организме проявляется
первичной манифестацией.

                         I. ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ

     Чаще всего  появляется между 6-12 неделями после инфицирования,
но может появиться через 1 неделю и через  8-12  месяцев,  и  более.
Клиническая  картина  чаще  всего  проявляется  мононуклиозоподобным
синдромом с асептическим менингитом,  или без него,  либо эта стадия
протекает в субклинической форме.

         II. АСИМПТОМНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВИРУСОНОСИТЕЛЬСТВО) (АИ)

     Характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений и
симптомов ВИЧ-инфекции.
     Отнесение лиц  к  этой  группе осуществляют на основании данных
эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований.  Последние
включают поиск антител к ВИЧ в сыворотке, анализ форменных элементов
крови с    целью    выявления    лимфопении    и    тромбоцитопении,
иммунологические методы,   позволяющие   определить   количество   и
соотношение Т-хелперов    и    Т-супрессоров,     анализ     функций
имунно-глобулинов.

     III. ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ (ПГЛ)

     Характеризуется наличием  выраженной  лимфаденопатии  в течение
трех  и  более  месяцев  у  лиц  с  эпидемиологическими  данными   о
возможности  заражения ВИЧ при отсутствии каких-либо других инфекций
и видимых причин.

    IV. СПИД - АССОЦИИРОВАННЫЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС (пре-СПИД, САК)

     На данном   этапе   заболевания   признаки   оппортунистических
инфекций или  опухолевых  поражений,  присущих  развернутой  картине
СПИД, еще отсутствуют.
     Характеризуется наличием:
     1. "конституционального" состояния:
     - потеря массы тела 10% и более;
     - необъяснимая  суб-  и  фебрильная  лихорадка  на протяжении 3
месяцев и более;
     - немотивированная диарея, длящаяся более 1 месяца;
     - синдром хронической усталости;
     2. вторичных заболеваний:
     - грибковые,   вирусные,   бактериальные   поражения   кожи   и
слизистых;
     - повторный   или   диссиминированный    опоясывающий    лишай,
локализованная саркома Капоши;
     - волосистая лейкоплакия;
     - повторные фарингиты и синуситы;
     - туберкулез легких;
     - повторные  или  стойкие вирусные,  бактериальные,  грибковые,
протозойные поражения внутренних органов.

                              V. СПИД

     Характеризуется развитием   оппортунистических    инфекций    и
опухолей, как результат глубокого клеточного иммунодефицита.
     Все эти  стадии   могут   проявляться    непоследовательно    и
необязательно присутствовать у всех инфицированных.
     Период острой инфекции  у  15-25%  инфицированных  совпадает  с
периодом сероконверсии,  поэтому  при  проявлении первых клинических
симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить  антител  к
белкам и   гликопротеидам   ВИЧ.  В  стадии  острой  инфекции  часто
отмечается транзиторное  снижение  уровня  СД4Т-лимфоцитов,  которое
иногда сопровождается  развитием  клинических  проявлений  вторичных
заболеваний (кандидозы,  герпесвирусная инфекция).  Эти  проявления,
как правило,  слабо  выражены,  кратковременны  и  хорошо  поддаются
терапии.
     Острая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые
3-6   месяцев   после   заражения.   Продолжительность   клинических
проявлений  острой  инфекции  варьирует  от   нескольких   дней   до
нескольких  месяцев.  Однако  обычно продолжительность стадии острой
инфекции составляет 2-3 недели,  после чего заболевание переходит  в
одну   из   двух   других   стадий   -   ассимптомную  инфекцию  или
персистирующую  генерализованную  лимфаденопатию   (ПГЛ).   Возможны
рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях
острая инфекция может,  минуя стадии АИ и ПГЛ,  переходить в  стадию
САК (пре-СПИД).
     В стадии   асимптомной   инфекции  может  отмечаться  умеренное
увеличение лимфоузлов.  У  пациентов  с асимптомной   стадией   (АИ)
определяются антитела к антигенам ВИЧ.
     Характерной чертой   III   стадии    является    персистирующая
генерализованная  лимфаденопатия (увеличение не менее 2 лимфоузлов в
двух разных группах,  исключая  паховые  лимфоузлы  у  взрослых,  до
размера более 1 см, у детей - более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся
в течение не менее 3 месяцев).  ПГЛ может отмечаться  и  на  поздних
стадиях   ВИЧ-инфекции,   однако,   на   этой  стадии  она  является
единственным клиническим проявлением.
     Асимптомная инфекция    и    персистирующая    генерализованная
лимфаденопатия   развиваются   после   стадии  острой  инфекции  или
непосредственно после стадии "сероконверсивного окна".
     Увеличенные лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в
размерах, таким образом, стадии II и III могут чередоваться. В целом
три первых стадии характеризуются  относительным  равновесием  между
иммунным  ответом  организма и действием вируса.  Длительность этого
периода может варьировать  от  2-3  до  10-15  лет.  В  этот  период
отмечается постепенное снижение уровня СД4Т-лимфоцитов, в среднем со
скоростью 50-70 клеток в куб.мм в год.
     По мере   прогрессирования  заболевания  у  пациентов  начинают
выявляться клинические  симптомы,  свидетельствующие  об  углублении
поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в
стадию САК (пре-СПИД).
     Эта стадия обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента
заражения. Для нее характерны бактериальные,  грибковые  и  вирусные
поражения слизистых  и  кожных покровов,  воспалительные заболевания
верхних дыхательных путей,  которые с течение времени (через 5-7 лет
от момента  заражения)  приобретают  затяжное  течение.  Развиваются
поражения внутренних   органов.   Кроме   того,   могут   отмечаться
локализованная саркома       Капоши,       умеренно       выраженные
конституциональные симптомы,   поражения   периферической    нервной
системы.
     Стадия СПИД (через 7-10 лет) характеризуется развитием тяжелых,
угрожающих  жизни   вторичных   заболеваний,   их   генерализованным
характером,  поражением ЦНС. Имеющиеся у больных поражения органов и
систем носят необратимое течение:  одно заболевание сменяет  другое.
Даже    адекватно    проводимая    терапия   вторичных   заболеваний
малоэффективна и больной  погибает  в  течение  нескольких  месяцев.
Приведенные   сроки   развития   стадий  болезни  носят  усредненный
характер.  В ряде случае заболевание развивается более быстро и  уже
через 2-3 года переходит в терминальную стадию.
     В Республике   Беларусь   регистрации   подлежат   все   случаи
ВИЧ-инфекции,  тогда как в других странах регистрируются лишь случаи
СПИДа. Диагноз СПИД можно ставить только по критериям, принятым ВОЗ.
     1. Диагноз  СПИД  можно  ставить,  если  имеется   лабораторное
подтверждение ВИЧ-инфекции и присутствуют следующие заболевания:
     Оппортунистические инфекции;
     - бактериальные   инфекции,   множественные  или  рецидивные  у
ребенка в возрасте до 13 лет;
     - кокцидоз бронх, трахеи или легких;
     - кандидоз пищевода;
     - кокцидиомикоз, распространенный или внелегочный;
     - криптококкоз, внелегочный;
     - криптоспоридиоз кишечный с поносом (продолжительность более 1
месяца);
     - вирус  цитомегалии  (непеченочный,  селезенки  или  узлов)  у
пациента в возрасте старше 1 месяца;
     - вирус цитомегалии, ретинит (с потерей зрения);
     - простой герпес:  хроническая язва (продолжительность более  1
месяца) или  бронхиты,  пневмонии или эзофагиты у пациентов старше 1
месяца;
     - гистоплазмоз, распространенный и внепульмональный;
     - изоспороз,  кишечный с  поносом  (продолжительность  более  1
месяца);
     - микобактерия авиум или микобактерия кансаси,  рассеянная  или
внелегочная;
     - микобактерия туберкулеза, легочная  у взрослых или подростков
(старше 13 лет);
     - микобактерия туберкулеза, внелегочная;
     - микобактерия    или   другие   бактерии   (или   неопознанные
бактерии), рассеянные или внелегочные;
     - пневмоцистная пневмония;
     - пневмония, рецидивная;
     - прогрессирующая многоочаговая лейкодистрофия;
     - сальмонеллезная сенцитимия (нетипичная), рецидивная;
     - токсоплазмоз мозга у пациента старше 1 месяца.
     Другие заболевания:
     - инвазивный цервикальный рак;
     - энцефалопатия, относящаяся к ВИЧ;
     - Саркома Капоши;
     - лимфоидная интерстиальная пневмония у детей старше 13 лет;
     - лимфома Беркитта;
     - лимфома иммунообластная;
     - лимфома мозга, первичная;
     - синдром потери веса, связанный с ВИЧ.
     2. Диагноз СПИД можно выставить без лабораторного подтверждения
ВИЧ-инфекции, если    наблюдались    достоверно    диагностированные
заболевания, перечисленные в пункте 1.
     По критериям ВОЗ допускается диагноз СПИД и  при  отрицательных
лабораторных анализах,   если   у   пациента   все   другие  причины
иммунодефицита исключены,  и имеют  место  пневмоцистная  пневмония,
достоверно подтвержденная, или любое из перечисленных выше (параграф
1) индикаторных  заболеваний,   диагностированное   определенно,   и
количество Т-хелперов - меньше 400 в куб.мм.
     3. Нельзя ставить диагноз СПИД без лабораторного  подтверждения
ВИЧ-инфекции, если имели место:
     - проводимая  высокими  дозами  и  длительная   систематическая
кортикостероидная, а  также любая другая иммуносупрессивная терапия,
проводимая на  протяжении  3   месяцев   до   начала   индикаторного
заболевания;
     - любая  из следующих,  диагностированных в период 3 месяцев до
или  после   выявления   индикаторного   заболевания,   болезней   -
лимфогранулематоз,  другие  лимфомы (кроме первичной лимфомы мозга),
лимфоидная  лейкемия,  многоочаговая  миелома  или  другой  рак   из
лимфоретикулярной или гистиоцитарной ткани,  ангиоиммунобластическая
лимфаденопатия;
     - врожденный  (генетический)   иммунодефицитный   синдром   или
приобретенная иммунная недостаточность, атипичная для ВИЧ-инфекции.
     4. Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей.
     Заражение детей ВИЧ может происходить от инфицированной  матери
в  процессе беременности,  во время родов и при кормлении грудью,  а
также  парентеральным  путем  при  медицинских   и   парамедицинских
вмешательствах. Риск передачи ВИЧ детям, рожденным от серопозитивных
матерей,  составляет по разным данным от  25%  до  50%,  зависит  от
стадии   ВИЧ-инфекции   у   матери   и   увеличивается  при  грудном
вскармливании.
     Клиника ВИЧ-инфекции у детей имеет ряд особенностей:
     - чаще чем у взрослых встречаются рецидивирующие  бактериальные
инфекции,   а   также   интерстициальные   лимфоидные  пневмониты  и
гиперплазия пульмональных лимфоузлов (до 40% случаев);
     - очень редка саркома Капоши;
     - наиболее    частыми    клиническими    признаками    являются
энцефалопатия  и  задержка  темпов  психомоторного   и   физического
развития;
     - часто  встречается тромбоцитопения,  клинически проявляющаяся
геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей;
     - ВИЧ-инфекция   у   детей   характеризуется    более   быстрым
прогрессирующим течением по сравнению со взрослыми.
     Диагностика ВИЧ-инфекции      у     детей,     рожденных     от
сероположительных  матерей,  сложна.  С  одной  стороны,  в  течение
первого года жизни в сыворотке крови ребенка циркулируют материнские
антитела и, следовательно, обнаружение антител к ВИЧ у детей первого
года  жизни  не  является  достаточным  основанием для постановки им
диагноза ВИЧ-инфекции.  С другой стороны,  поскольку заражение ВИЧ в
неонатальном  периоде  может  индуцировать  гипо-агаммаглобулинемию,
исчезновение антител не может считаться достаточным  основанием  для
снятия  диагноза  ВИЧ-инфекции,  в  связи с чем дети,  родившиеся от
ВИЧ-позитивных матерей, должны наблюдаться не менее чем в течение 18
месяцев от рождения. После этого вопрос о наличии у них ВИЧ-инфекции
решается    на    основании    анализа    комплекса     клинических,
иммунологических и серологических данных.
     5. Обоснование клинического диагноза.
     Клинический диагноз  у  больного  ВИЧ-инфекцией устанавливается
комиссионно на основании эпидемиогических,  клинических и  имеющихся
лабораторных данных.

                                              Приложение 4
                                              к приказу Министерства
                                              здравоохранения
                                              Республики Беларусь
                                              16.12.1998 № 351

                            Организация
                противоэпидемического обеспечения

     Организация противоэпидемического обеспечения при  ВИЧ-инфекции
существенно  отличается  от  сложившейся практики работы по борьбе с
распространением других инфекционных заболеваний.
     Необходимость сохранения  врачебной  тайны  не только о больных
СПИД, ВИЧ-носителях, но и о контактных с ними лицах, подозреваемых в
заражении ВИЧ, диктуют совершенно иную тактику работы.
     Противоэпидемическая работа  начинается  с  момента   выявления
серопозитивности на  антитела  к  ВИЧ.  В зависимости от результатов
лабораторных исследований исполнение ее  видоизменяется  по  уровням
(от учрежденческого      до      республиканского),      обеспечивая
преемственность, полноту, конфиденциальность.
     1. Порядок информации о ВИЧ-инфицированных, больных СПИД   и их
регистрации:
     1.1. При   получении   положительного  результата  исследования
сыворотки обследуемого лица  в  ИФА  в  скрининговой  лаборатории  в
возвращаемом   экземпляре  направления  ф.264/у-88  делается  запись
"анализ повторить".
     1.2. В  арбитражной  лаборатории  либо  в  лаборатории РЦП-СПИД
поступивший  материал  регистрируется  в  отдельном   журнале.   При
получении   положительного   или   сомнительного  результата  в  ИФА
информация об этом передается  в  эпидотдел  центра  СПИД,  а  проба
отправляется в референс-лабораторию Республиканского центра СПИД.  В
ЛПУ сообщается, что проба оставлена для дальнейшего исследования.

<<<< >>>>

« ZoneBY.net